Bestelling

Persoonlijke gegevens

Dhr./Mevr. :
Naam * :   
Adres *:   
Postcode * :   
Gemeente * :   
 
Telefoon : 
E-mail *:   

Reservatielijst

Aantal Naam geneesmiddel Verpakking Dosis Voorschrift
Opmerkingen:

Reservatie- en verkoopvoorwaarden

Verantwoordelijke apotheker: Patrizia Fraccascia

Vergunningsnummer van de apotheek: 72 15 05

BTW-nummer: BE0874 722 145